主动脉瓣狭窄每天都看,但你真的会对严重程

⊙作者/赵卉霖⊙单位/医院随着老龄化的加剧，罹患主动脉瓣狭窄（AS）的患者逐年增加。超声心动图是AS诊断和评估的主要工具。年，EACVI/ASE发布了关于超声心动图评估主动脉瓣膜狭窄指南（图1），对年指南内容进行了更新，并通过压差、血流和射血分数对主动脉瓣狭窄进行了新的分类，以及建立临床实践中逐步评估AS程度的综合分级流程。下面依据指南内容为大家整理分享如何评估AS程度的相关内容。图1EACVI/ASE发布的关于超声心动图评估主动脉瓣膜狭窄指南图片来源：参考文献一、AS的病因和形态学评估AS先天性病因多为二叶主动脉瓣，后天性病因多为钙化和风湿性。AS的最常见的病因是三叶瓣瓣膜钙化、二叶主动脉瓣合并钙化以及风湿性瓣膜病。形态学评估需要明确主动脉瓣的瓣叶数量、观察其活动度、厚度和钙化等情况（图2）。图2AS常见病因图片来源：参考文献二、狭窄严重程度的评估方法AS程度的评估必须基于综合的评估方法，包括峰值流速，跨瓣压差，瓣口面积，瓣膜形态，血流量，左室形态和功能，血压和临床症状等。需要注意的是超声心动图对狭窄严重程度的分级需要综合所有的方法和数据，而且由于流速和压差均受到负荷状态的影响，有些参数可随患者心输出量的高低而有所改变。血流动力学评估应在正常范围内的心率和血压下进行。现总结方法如下：I级推荐（图3）适用于所有AS的患者，推荐用于临床评估AS严重程度的主要血流动力学参数。一共有3种方法:主动脉瓣射流速度（峰值流速）；主动脉瓣跨瓣平均压差；连续方程测量瓣口面积。这3种方法临床中最常用的，也是我们最应该掌握的。图3I级推荐评估AS程度参数及说明图片来源：参考文献II级推荐临床上某些患者有特殊需要时候选用。方法包括：简化的连续方程；速度比值和速度时间积分比值；平面几何法测量主动脉瓣口面积。III级推荐日常临床工作不推荐使用，但因科研需要或罕见的病例中可以选用。方法包括：左室搏功丢失百分比；压差恢复；能量丢失指数；瓣膜-动脉阻抗等。三、主动脉瓣峰值流速（图4）测量方法：在狭窄的主动脉瓣口处使用CW测量主动脉瓣的前向血流速度，应从多切面获取。我们需要注意的是取样容积应置于CDFI最花彩的部位，声束方向需与血流相平行，尽量不使用「角度校正」，同时CDFI避免偏心性二尖瓣反流的干扰，再微调取样容积位置，得到一个外缘浓密、清晰平稳的最大速度曲线，曲线宽贯穿整个收缩期。另外，如果瓣环水平存在血流加速（通常由钙化导致）时，需要将取样容积向心尖移动0.5-1.0cm以获得一个没有离散的层流流动曲线。分级标准：轻度狭窄峰值流速约2.6-2.9m/s，中度狭窄峰值流速约3.0-4.0m/s，重度狭窄峰值流速≥4.0m/s。此种方法优点是直观简便，更是临床预后的强烈预测因子。局限性为声束需与血流相平行（有角度依赖性），而且受血流量影响，例如低射血分数，低血流量，低压差的AS可能结果不够准确。四、主动脉瓣平均跨瓣压差（图4）测量方法：主动脉瓣平均跨瓣压差即收缩期左心室和主动脉之间的压力差，原理是通过伯努利方程进行计算P=4V2，实际应用中，通过描记勾勒峰值流速速度曲线边缘，超声机器可以自动算出平均跨瓣压差。分级标准：轻度狭窄平均跨瓣压差＜20mmHg，中度狭窄平均跨瓣压差20-40mmHg，重度狭窄平均跨瓣压差≥40mmHg。此方法优点为与心导管得出的数据相关性好，局限性为准确性依赖于速度频谱，受血流量影响。图4CW测量AS最大血流速度与平均压差图片来源：参考文献五、连续方程法测量的瓣口面积（AVA）由连续方程计算瓣口面积的准确性已被临床和实验研究证实，而且还是预测临床结果和临床决策的重要参数。此方法原理为通过LVOT和通过主动脉瓣口的血流量是相等的，所以主动脉水平的每搏量等于流出道水平的每搏量。即：AVA×VTIAV=CSALVOT×VTILVOT此方法需要测量的参数有：1、用连续多普勒测量的AS跨瓣峰值流速及速度-时间积分VTIAV；2、用脉冲多普勒测量的左室流出道血流速度及速度-时间积分VTILVOT；3、左室流出道直径（图5），用以计算左室流出道横截面积CSALVOT。LVOT直径在胸骨旁长轴切面测量，在收缩中期从室间隔侧内缘到二尖瓣前叶内缘。这里需要提醒大家注意的是使用缩放ZOOM测量LVOT直径最为精确。测量左室流出道速度时取样容积位置应靠近主动脉瓣。图5左室流出道直径测量需在放大模式下胸骨旁长轴切面收图片来源：参考文献收缩中期测量，与瓣环平面平行并距离瓣环0.3~1.0cm处或瓣环水平测量。分级标准：轻度狭窄主动脉瓣瓣口面积1.5cm2，中度狭窄主动脉瓣瓣口面积1.0-1.5cm2，重度狭窄主动脉瓣瓣口面积1.0cm2。此方法优点为血流依赖性小，局限性为需要测量左室流出道内径及速度，主动脉跨瓣峰值流速，同时测量三个参数以及方法基于左室流出道的圆形假设因此可能存在测量误差。图6AS程度的分级标准图片来源：参考文献当峰值流速≥4m/s，平均压差≥40mmHg，而瓣口面积≥1.0cm2，可能出现在在高心排量情况下（如伴有主动脉瓣反流或分流），仍可诊断为重度AS。但临床上必须排除可逆性高排血量情况如发烧、贫血、甲状腺功能亢进、透析导致的动静脉瘘等等。当峰值流速4m/s，平均压差40mmHg，而瓣口面积＜1.0cm2情况下，首先需要仔细排除测量误差，更重要的是考虑以下六、七情况。六、射血分数降低的低血流、低压差的AS伴有每搏量减低左室收缩功能障碍合并AS时，尽管主动脉瓣口很小，但主动脉瓣峰值流速和压差可能较低。射血分数降低的低血流、低压差AS的定义包括以下条件：1、有效主动脉瓣口面积＜1.0cm2；2、平均跨主动脉瓣压差＜40mmHg，3、左室射血分数＜50%和每搏量指数＜35mL/m2。低剂量多巴酚丁胺负荷试验有助于鉴别真性重度AS和假性重度AS。试验后如果瓣膜面积有所增加并且最终的瓣膜面积＞1.0cm2，表明狭窄不严重。此时患者左室力量不足克服瓣口的惰性作用不能充分打开主动脉瓣导致有效瓣口面积减小，因此主动脉瓣置换可能不会改善左室收缩功能，推荐药物治疗心力衰竭。试验后如果主动脉瓣峰值速度≥4.0m/s或平均压差≥30-40mmHg，提示重度AS。七、射血分数保留的低血流、低压差的AS临床上最难以诊断的是发现尽管射血分数正常，然而主动脉瓣口面积＜1cm2，峰值速度＜4m/s，平均压差＜40mmHg。射血分数保留的低血流、低压差AS定义为主动脉瓣口面积＜1cm2，峰值速度＜4m/s，平均压差＜40mmHg，左室射血分数正常（≥50%）。当考虑此种情况时，需要排除以下情况：1、测量误差（最重要的是，左室流出道面积以及血流量的低估）；2、在检查时存在高血压；3、主动脉瓣口面积在0.8cm2-1.0cm2范围，瓣口面积和速度/压差的临界值并非一一对应；4.在体型较小的患者中，临床意义上的中度AS（尽管主动脉瓣口面积＜1.0cm2）。八、通过压差，血流和射血分数对AS进行新的分类当瓣口面积＜1.0cm2，建议进一步分类标准如下：高压差型（速度≥4m/s或平均压差≥40mmHg）与低压差型（平均压差＜40mmHg）；正常血流型（每搏量指数SVi≥35mL/m2）与低血流型（SVi＜35mL/m2）；射血分数保留型（≥50%）与射血分数减低型（＜50%）。九、逐步评估AS程度的综合分级流程图7逐步评估AS程度的综合分级流程图片来源：参考文献参考文献：[1]朱振辉.超声心动图评估AS:年EACVI/ASE临床建议更新解读[J].中国循环杂志,,32(0z2):-.[2]BaumgartnerH,HungJ,BermejoJ,etal.Echocardiographicassessmentofvalvestenosis:EAE/ASEre

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