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一、職工基本醫(yī)療保險實行繳費年限和實際繳費年限相結(jié)合制度如何規(guī)定？

答：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)療保險”）實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

2000年8月1日我市職工醫(yī)療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或工作年限，作為職工醫(yī)療保險視同繳費年限；醫(yī)療保險實際繳費年限僅指2000年8月1日以后參保職工醫(yī)療保險實際繳費的年限。

參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，必須同時符合下列條件：

（一）到達法定退休年齡并辦理退休手續(xù)的參保人員，退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)；

（二）醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年；

（三）實際繳費年限達10年以上。

符合前款規(guī)定的參保人員，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，但未達到以上規(guī)定年限的參保人員，可以按照規(guī)定的繳費基數(shù)、繳費比例在一次性補繳或繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

繳費年限的具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門制定。

二、用人單位醫(yī)療保費的繳納比例如何調(diào)整？

答：參保單位繳納基本醫(yī)療保險費比例由7%調(diào)整為9%。參保人員2%的繳費比例不變。

三、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保費的繳納比例如何調(diào)整？

答：與用人單位解除勞動（人事）關(guān)系的人員，以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，可以按11%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇；也可以按6%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，享受住院（含家庭病床）醫(yī)療保險待遇，但不劃入個人帳戶資金，不享受統(tǒng)籌基金支付的門診待遇。選擇上述參保形式，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)不予變更。

四、為什么要調(diào)整用人單位繳費比例？

答：一是國務(wù)院國發(fā)〔1998〕44號文件規(guī)定要求；二是按照上級新規(guī)定，將實行繳費年限制度，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，而我市退休人員一直由單位按照7%繳納醫(yī)保費，醫(yī)保基金出現(xiàn)新的缺口；三是我市退休人員占比較大（我市在職與退休人員的撫養(yǎng)比為1.98:1，全省平均水平為3.17：1），退休人員醫(yī)療費用相對較高且將不再繳費，負擔(dān)較重。加之，我市破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)相對較多，醫(yī)療需求較大；四是省內(nèi)多數(shù)市單位繳費比例均已調(diào)高（南京、蘇州、鎮(zhèn)江為9%，無錫、常州、南通、鹽城為8%。）；五是單位養(yǎng)老保險繳納比例已由22%下調(diào)為21%，明后年將下調(diào)至20%，單位負擔(dān)基本沒有變化。

五、單位征繳比例中劃入個人帳戶的比例如何調(diào)整？

答：繳納的基本醫(yī)療保險費按照參保人員不同年齡段確定劃入個人帳戶的比例：

35周歲（含35周歲）以下的劃入比例由3%調(diào)整為2.5%；

36周歲以上至45周歲的劃入比例由3.3%調(diào)整為2.8%；

46周歲以上（含46周歲）至退休的劃入比例由4.2%調(diào)整為3.7%；

69周歲（含）以下退休人員的劃入比例由6%調(diào)整為5%；70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作老工人的劃入比例由7%調(diào)整為6%。

六、為什么要調(diào)整單位征繳比例中劃入個人帳戶的比例？如何使用？

答：國務(wù)院國發(fā)〔1998〕44號規(guī)定：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的一部分劃入個人帳戶；省人社廳蘇人社發(fā)〔2011〕230號規(guī)定，建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金籌集分擔(dān)機制，資金從統(tǒng)籌基金和個人帳戶結(jié)余中按一定比例籌集。我市退休人員個人不繳納醫(yī)保費，而劃入個人帳戶比例明顯高于在職人員，因此，退休人員調(diào)減比例高于在職人員相對合理。

調(diào)出的資金用于門診統(tǒng)籌。

七、個人帳戶資金的用途有哪些？

答：個人帳戶資金余額在原規(guī)定用途（支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬于醫(yī)療保險范圍的費用，統(tǒng)籌基金起付標準費用，以及繳納本人大病醫(yī)療救助費和健康體檢、預(yù)防接種等費用）的基礎(chǔ)上，擴大到用于支付醫(yī)療保險藥品目錄外所有準字號藥品，但其費用不累計計入起付標準。

八、市內(nèi)住院起付標準如何調(diào)整？

答：（一）市內(nèi)住院治療的起付標準：三級醫(yī)療機構(gòu)由800元調(diào)整為900元；二級醫(yī)療機構(gòu)由300元調(diào)整為400元；一級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元的起付準備不變。低保、特困（指持有《徐州市特困職工證》的特困職工，下同）和重度殘疾人員按以上標準的50%執(zhí)行；69周歲（含）以下的退休人員按以上標準的65%、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人按50%執(zhí)行的標準不變。

  （二）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付標準依次遞減100元，但三級醫(yī)療機構(gòu)不低于300元，二級醫(yī)療機構(gòu)不低于200元。

  （三）享受門診特定項目待遇的參保人員，同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計起付標準不超過我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%。

  （四）低保、特困和重度殘疾人員應(yīng)進行資格申報登記，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行年度審核。

九、為什么要調(diào)整市內(nèi)住院起付標準？

（一）住院起付標準在基本醫(yī)療保險中起著重要的杠桿作用，同時也是國家醫(yī)保政策所的要求。國發(fā)〔1998〕44號第三條規(guī)定：起付標準原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。按照我市職工年平均工資計算，其10%的數(shù)額遠遠大于本次調(diào)整的三級醫(yī)療機構(gòu)的900元標準。

（二）在近年的人大政協(xié)提案建議中，認為我市起付標準過低且設(shè)定達到一定額度后住院不再支付起付標準，是導(dǎo)致住院率居高不下，門診病人擠占住院的重要原因之一，建議調(diào)整住院起付標準。

十、調(diào)整門診統(tǒng)籌辦法，提高門診統(tǒng)籌待遇，選擇定點機構(gòu)就醫(yī)、購藥等規(guī)定

（一）門診統(tǒng)籌基金支付范圍？

答：門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規(guī)定的診療費用，以及醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的中藥飲片費用。

（二）門診統(tǒng)籌的起付標準？

一個統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標準為1500元。低保、特困、重度殘疾人員按50%執(zhí)行；69周歲（含）以下退休人員、70周歲（含）以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人門診慢性病分別按65%、50%執(zhí)行。

（三）門診統(tǒng)籌、門診特定項目就醫(yī)如何選擇定點單位？

門診統(tǒng)籌、門診特定項目就醫(yī)暫實行選擇定點單位管理。參保人員應(yīng)選擇1家定點基層醫(yī)療機構(gòu)、1家二級或三級定點醫(yī)院就醫(yī)以及1家定點零售藥店購藥。享受門診特定項目的參保人員只能選擇1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點單位一經(jīng)選定，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)原則上不予變更。未按規(guī)定選擇定點單位的，發(fā)生的費用不累計門診起付標準，不享受統(tǒng)籌基金支付的門診待遇。

在選擇的定點單位及A類藥店就醫(yī)購藥，其產(chǎn)生的費用計入門診統(tǒng)籌起付標準。

當(dāng)統(tǒng)籌年度內(nèi)就醫(yī)購藥的費用超過門診統(tǒng)籌起付標準后，只有在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和A類藥店繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，才能由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予補助。

除在醫(yī)保定點的專科醫(yī)療機構(gòu)專科門診和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（徐州市中醫(yī)院）就醫(yī)以及急診和急救外，在選擇之外的其他定點單位就醫(yī)購藥的費用只能使用個人帳戶，不計入門診統(tǒng)籌起付標準，統(tǒng)籌基金不予支付。

按照省衛(wèi)生廳等六部門新下發(fā)的《關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間上下聯(lián)動分工協(xié)作機制的意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2011〕70號）精神，由市衛(wèi)生部門牽頭，盡快建立“基層首診、分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的診療模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)與較高等級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，形成長期穩(wěn)定、制度化的協(xié)作機制，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍擴大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用。

（四）門診慢性病用藥擴大到什么范圍？

門診慢性病用藥范圍在原僅限慢性病用藥的基礎(chǔ)上增加醫(yī)保甲類藥品。